BB の介護のホンネ

理想論や綺麗事ではなく、現場目線の本音を発信します。

ヒヤリハットは始末書ではない

time 2017/04/15

ヒヤリハットは始末書ではない

こんばんは、BB です。

介護現場に限らず、世の中には “ヒヤリハット” というものがあります。


読んで字の如く、“ヒヤッ” としたり “ハッ” とした事を報告書としてあげて共有し、対策を検討し実行する。

これにより、大きな事故を未然に防ぐ。

組織によって書式も違うでしょうし、事故報告書との線引きも違うと思いますが、概ねこのようなものです。

ひとつ間違えれば重大な事故に繋がり兼ねない介護現場にとって、ヒヤリハットはとても大切なものです。

 

認知症高齢者は時として

思いもよらない行動をとることがあります。

 

私が最初に就職した特別養護老人ホームでは、昔スタッフが窓の鍵を1ヶ所閉め忘れてしまい、そこから利用者様が外へ出てベランダから転落したという話を聞いたことがあります。

つい最近では、施設から離設した利用者が後日凍死した状態で発見されたというニュースがありました。

どちらも起こってはならない重大な事故ですが、これらは小さなことが積み重なって発生した可能性があります。

ヒヤリハットは、そうした重大な事故を防ぐ為に日々様々なことに目を向け、リスクを回避するためのものです。

介護現場におけるヒヤリハットの具体例を幾つか挙げてみましょう。

 

■例①

Mさんがテーブルの上のティッシュを取って口に入れようとしていました。

 

■例②

食後の口腔ケアの際、Aさんの義歯が見当たりません。
捜索すると、食事のトレーの上におしぼりにくるまれて置いてありました。

 

■例③

いつもは歩行が安定しているYさんが廊下を歩行中に急にふらつき側に居たスタッフが駆け付けて支えました。

 

■例④

Hさんの枕元に、昼食時に配薬した薬がティッシュに包まれて置かれていました。

 

■例⑤

車椅子のBさんをトイレに座らせて退室。Bさんはナースコールを理解していません。対応したスタッフはナースコール対応に追われて忘れてしまい、結果30分間座らせっぱなしでした。

 

■例⑥

3日間排便が無かったKさん。本日排便があったにも関わらず確認したスタッフが排泄表に記入するのを忘れてしまい、結果1週間排便が無いという事になってしまった。

 

■例⑦

夜勤の時、巡回から戻ったら、Wさんがナースステーションのカウンターに置いてある手指消毒用のアルコール消毒液の蓋を開けて飲もうとしていていました。

 

■例⑧

えん下機能低下に伴い水分にトロミ剤を入れて飲んでいるOさんに、トロミ無しの普通のお茶を提供して一口飲んでしまいました。

 

■例⑨

部分義歯を装着してる筈のTさんの義歯が何処にも見当たりません。病院受診しレントゲンを撮った結果、胃の中で発見されました。小さいものなので、後日排便と一緒に出てきました。

 

■例⑩

ベッドに寝ているBさんの右脛に内出血を発見しました。フットレスト(※車椅子の足乗せ部分)脱着可能な車椅子を使用していましたが、発見時フットレストは車椅子に着いたままでした。

 

■例⑪

食事形態がミキサー食(※離乳食のようなもの)のEさんに、厨房が間違えて普通の形態の食事を乗せてしまい、スタッフも気付かずに配膳してしまいました。

 

■例⑫

足腰が弱く立位が安定しないNさんをベットへ移乗しようとズボンを掴んで持ち上げたら、ズボンが破れてしまいました。

 

■例⑬

入浴時、長く湯船に入りたいUさん。長湯した結果逆上せてしまいました。

 

…これくらいにしておきましょう。

 

施設によってヒヤリハットの線引きが違うので、上記具体例の中にはヒヤリハットに該当しないものや、事故報告の部類に入るものもあるかも知れませんが、これが概ねヒヤリハットと言われるものです。

対応策については環境や人員配置等によって施せる内容が異なると思うので、敢えて書きません。

介護職の方、介護職にこれから就く方、自宅で介護をしている方、未経験で現時点で携わる機会のない方…

様々な境遇の読者の方がいらっしゃると思うので、宜しければ考えてみて下さい。

人によっては上記具体例のを見て…

 

“ 何だ、そんな程度のことか ”

 

と思うものもあるかも知れません。

ですが、ヒヤリハットの一番の目的は

 

 

 

 

“ 気付く力を身に付けること ”

 

 

 

 

些細な事でもどんどんあげていくべきです。

そうする事によって、重大な事故を未然に防ぐことに繋がります。

同時に、スタッフのスキルアップや意識改革に繋がります。

介護現場で有りがちなのが…

 

 

 

 

ヒヤリハットを “始末書” のようなものと捉えて書きたがらない人が多いということ。

 

 

 

 

中には多少なりとも自身の過失が関わっている場合もあるので、その時は

 

報告=上司に怒られる

 

ということになるので、当然気が重でしょう。

また、仮に過失が無かったとしても、何だか気分の良いものではありません。

13年間現場で働いていて、今でも思ってしまいますが…

正直言って…

 

 

 

 

書くの面倒です。。

 

 

 

 

何事も無く平和な夜勤で、あと10分で仕事が終わるという時や…

デートを控えた退勤間際に発生し、定時で上がれると思いきや残業…

なんて時は、人間誰でもテンションが下がるものです。

 

でも、そこはプロとしての自覚を持って、仕事としてしっかりやるべきです。

 

そうすることで、冒頭で挙げた様な悲惨な事件を防ぐことに繋がります。

そして、こちらの記事にも書きましたが

どんな些細なことでも“ 個人のミス ” として個々の対応策で終わらせてはいけません。

周知して共通認識を持って実行することに意味があります。

 

先日、運転免許証の更新に行ってきました。

違反者講習というやつです…

長い講習で睡魔と激闘を繰り広げてきました。。

 

車などの運転で大切なのは

 

■かもしれない運転

 

“急に子供が飛び出してくるかもしれない”

“一時停止を無視してトラックが突進してくるかもしれない”

“ウインカーを出さずにバイクが車線変更してくるかもしれない”

 

このような意識が、無事故安全運転に繋がります。

 

介護現場も一緒です。

 

常に “かもしれない” という意識を持つことが大切です。

そして、ヒヤリハットをあげることは

 

 

 

 

良いことです!

 

 

 

 

どんどんあげて、リスクを減らしていきましょう。

 

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