BB のリアル介護

介護士BB です。介護歴14年目になります。綺麗事ではなく、介護現場の【リアル】のみをズバッと発信しています。

大事故を起こす2つの大きな原因とは?

time 2019/01/28

大事故を起こす2つの大きな原因とは?

BB (@kaigo_bb) です。

半年前に発生したヒヤリハットについて。

私の所属フロアで、昼食後に食堂で利用者の茂夫さんが転倒しました。

幸い大怪我には至りませんでしかが、一歩間違えば大腿骨あたりを骨折していたかも知れません。

その時、私は休憩中。

食堂の見守りをしていたパート職員は、他の利用者に呼ばれ、茂夫さんの側を少し離れていて、転倒の瞬間を見て駆け付けるも間に合わなかった。

もう1人の職員は、直前まで食堂にいたが、ナースコールが鳴りパート職員に

離れます

と声をかけてコール対応に向かっていた。

私はPHSで報告を受けて食堂へダッシュ。

その時フロアにいた職員全員にその時の状況、何をしていたかを聴取。

そこで2つの大きな原因が見つかったので、今回はそれについて書きます。

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2つの大きな原因とは?

介護に限らず、様々な状況で大事故を起こす大きな原因は、恐らくこの2つだと思います。

津波警報が出てるのに海へ行ったり、大雪なのに雪山へ行ったり…たまにこんなニュースありますよね?

当事者たちは口を揃えて

大丈夫だと思った。

車を運転していて、黄色信号の所を強引に右折したら、反対車線から来た直進車両と衝突。

双方の言い分は

反対車線の車は停まると思った。

右折車は来ないと思った。

話を戻します。

1つ目の原因

茂夫さんは歩行不安定で、立ち上がった時は付き添いか、時には脇の下を支える必要があります。

そんな歩行状態にも関わらず、頻繁に立ち上がります。

立ち上がった時の訴えは

トイレへ行きます。

銀行へ行かなきゃ。

電車は何時ですか?

妻は何処へ言ったのですか?

等など。

『トイレ』と言われて誘導しても、戻ってすぐにまた『トイレ』と立ち上がる。

他の訴えにしても、傾聴して納得しても、またすぐに立ち上がる。

こんなタイプの利用者、どの施設にもいますよね?

日によって多少違いますが、その日は昼食前から殆ど立ち上がりませんでした。

見守りをしていたパート職員は

今日は、茂夫さんはあまり立ち上がらないから大丈夫かな

と油断して、少し側を離れてしまった。

茂夫さんに限らず、頻繁に立ち上がったりする利用者には注意を向けますが、他の利用者は大丈夫と油断していたら、他の利用者が急に立ち上がり、慌てて駆け寄る。

そんな経験ありませんか?

茂夫さんは今日は大丈夫

と油断していなかったら防げていたかも知れません。

2つ目の原因

ナースコール対応で食堂を離れた職員は、食堂を離れる時、見守りのパート職員に

離れます

と伝えていた。

この職員も、今日は茂夫さんが立ち上がらないと油断していた。

食堂を離れる時に

茂夫さん、急に立ち上がるかも知れないから注意してね!

とパート職員に伝えていたら、パート職員は茂夫さんの側を離れなかったかも知れません。

コール対応に離れた職員も、他の業務や利用者対応でその場にいなかったら職員も

もし自分が現場にいたら

何ができていたかな?

何に注意すべきだったかな?

と考えていたら、転倒は防げていたかも知れません。

2つの大きな原因とは?

既にちらほらワードが出ていますが、大事故を発生させる2つの大きな原因は

  • 油断
  • 当事者意識の欠如

茂夫さんは今日は立ち上がらないだろうという油断と、自分は現場にいなかったからという当事者意識の欠如

細かく分析したので実際の原因、対応策はもっとありましたが、大きな原因はこの2つです。

これが無くならないと事故は絶対に減りません。

まとめ

介護現場で発生する事故原因は様々ですが

  • 油断
  • 当事者意識の欠如

これが根底にあると、事故は絶対に減りません。

これが出来てない場合

お前がちゃんと見守りしてないからだ!

と誰かを犯人にして攻め、根本的な原因分析をしないなんてことになります。

 

そうじゃない。

 

人間誰だってミスをする。

意識していても油断してしまうことだってある。

それを補い合うことが重要であって

もし私が現場にいたら?

と、全員が当事者意識を持って声をかけ合い、何か起こった時には同じ目線で考える。

これが大事故を防ぐこと、個々のスキルアップに繋がります。

これね、文章で書くの簡単ですが、実際の現場に浸透させるのは物凄く難しい。

責任逃れしたり、嘘ついたり、自分を守ろうとする人って結構多いですからね。

ただ、そういう人が多ければ多いほど、現場は混沌とし、原因不明な事故が多発します。

最近は、私は意識して小姑みたいに口うるさく注意してます。

煙たがられているかも知れませんか、そうしていかないと変わりませんからね。

 

自分以外は他人事

 

今の時代、そういう人多いですからね。

私自身、気を引き締めていかなきゃと思った出来事でした。

以前、これに関連するヒヤリハットは始末書ではないという記事も書いているので、宜しければご覧下さい。

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