ヒヤリハットは始末書ではない

BB (@kaigo_bb) です。

今回は【ヒヤリハット】について。

(※2017年4月に書いた記事を再編集したものです)

ヒヤリハットとは？

読んで字の如く

“ヒヤッ” としたり

“ハッ” としたこと

を報告書としてあげて共有し、対策を検討し大事故を未然に防ぐための書式です。

組織によって書式や線引きは異なりますが、概ねこのようなものです。

ひとつ間違えれば重大な事故に繋がる介護現場にとって、ヒヤリハットはとても大切です。

認知症高齢者は時として、思いもよらない行動をとります。

最初に就職した特養では、昔スタッフが窓の鍵を１ヶ所閉め忘れてしまい、そこから利用者様が外へ出てベランダから転落したという話を聞いたことがありました。

冬場、施設から離設した利用者が後日凍死した状態で発見されたというニュースがありました。

どちらも起こってはならない重大な事故ですが、これらは小さなことが積み重なって発生した可能性があります。

ヒヤリハットは、そうした重大な事故を未然に防ぐ為に日々様々なことに目を向け、リスクを回避するためのものです。

介護現場におけるヒヤリハットの具体例を幾つか挙げてみましょう。

ヒヤリハット具体例

◼例①

Mさんがテーブルの上のティッシュを取って口に入れようとしていました。

◼例②

食後の口腔ケアの際、Aさんの義歯が見当たりません。捜索すると、食事のトレーの上におしぼりにくるまれて置いてありました。

■例③

いつもは歩行が安定しているYさんが廊下を歩行中に急にふらつき側に居たスタッフが駆け付けて支えました。

■例④

Hさんの枕元に、昼食時に配薬した薬がティッシュに包まれて置かれていました。

■例⑤

車椅子のBさんをトイレに座らせて退室。Bさんはナースコールを理解していません。対応したスタッフはナースコール対応に追われて忘れてしまい、結果30分間座らせっぱなしでした。

■例⑥

３日間排便が無かったKさん。本日排便があったにも関わらず確認したスタッフが排泄表に記入するのを忘れてしまい、結果１週間排便が無いという事になってしまった。

■例⑦

夜勤の時、巡回から戻ったら、Wさんがナースステーションのカウンターに置いてある手指消毒用のアルコール消毒液の蓋を開けて飲もうとしていていました。

■例⑧

えん下機能低下に伴い水分にトロミ剤を入れて飲んでいるOさんに、トロミ無しの普通のお茶を提供して一口飲んでしまいました。

■例⑨

部分義歯を装着してる筈のTさんの義歯が何処にも見当たりません。病院受診しレントゲンを撮った結果、胃の中で発見されました。小さいものなので、後日排便と一緒に出てきました。

■例⑩

ベッドに寝ているBさんの右脛に内出血を発見しました。フットレスト(※車椅子の足乗せ部分)脱着可能な車椅子を使用していましたが、発見時フットレストは車椅子に着いたままでした。

■例⑪

食事形態がミキサー食(※離乳食のようなもの)のEさんに、厨房が間違えて普通の形態の食事を乗せてしまい、スタッフも気付かずに配膳してしまいました。

■例⑫

足腰が弱く立位が安定しないNさんをベットへ移乗しようとズボンを掴んで持ち上げたら、ズボンが破れてしまいました。

■例⑬

入浴時、長く湯船に入りたいUさん。長湯した結果逆上せてしまいました。

まだまだありますが、これくらいにしておきましょう。

施設によって線引きが異なるので、上記の中には該当しないものや、事故報告の部類に入るものもあるかも知れませんが、これらが概ねヒヤリハットです。

人によっては

そんな程度のことか

と思うかも知れませんが、ヒヤリハットの目的は事故を防ぐと同時に

 

気付く力を身に付けること。

 

些細な事でもどんどんあげていくべきです。

始末書ではない！

介護現場で有りがちなのが、ヒヤリハットを始末書のようなものと捉えて書きたがらない人が多いということ。

中には多少なりとも自身の過失が関わっている場合は

 

• 報告＝上司に怒られる

 

となるので、気が重でしょう。

また、過失が無くても気分の良いものではありません。

10年以上働いていて今でも思いますが、正直言って書くのは面倒です。

何事もなく平和な夜勤で、あと10分で仕事が終わるという時に…

退勤間際に発生し、定時で上がれると思った矢先に…

なんて時は、誰でもテンションが下がります。

 

人間ですから。

 

でも、そこはプロとしてしっかりやるべきです。

そして、コチラの記事にも書きましたが、どんな些細なことでも

 

個人のミスとして片付けてはいけません！

 

周知して共通認識を持つことが大切です。

私は、趣味でオートバイに乗っています。

運転で大切なのは最悪の事態を想定したかもしれない運転。

急に子供が飛び出してくるかもしれない！

一時停止を無視してトラックが突進してくるかもしれない！

ウインカーを出さずにバイクが車線変更してくるかもしれない！

このような意識が安全運転に繋がります。

介護現場も一緒。

まとめ

ヒヤリハットは始末書ではありません。

寧ろ、気付くことは素晴らしい事です。

大事故を未然に防ぐことに繋がりますし、自身のスキルアップにも繋がります。

多少の労力は必要ですが、ガンガンあげてリスクを減らしていきましょう。

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